2022年10月27日，灵北中国举办的心语心“悦”——抑郁症诊疗进展“大咖”谈系列会议第三期于线上圆满召开。本次大会邀请到中南大学湘雅二医院的李凌江教授、首都医科大学附属北京安定医院的张玲教授、武汉大学人民医院的刘忠纯教授和南京医科大学附属脑科医院的姚志剑教授，围绕“抑郁症的优化治疗-当初始抗抑郁药物治疗不佳时如何抉择”这一主题，展开了深入的交流讨论。
主席致辞：
李凌江主席首先对本次会议的组织者——灵北中国表示了感谢，并对本次会议的三位嘉宾表示了欢迎。李凌江主席同时表示，目前的临床实践中，有相当一部分患者在接受抗抑郁药治疗后疗效不佳，这几乎是每一位精神科临床医生都会遇到的问题。因此，探究疗效不佳的患者优化治疗的方法，在抑郁症治疗中具有重要的意义。
张玲教授：对于部分有效的抑郁症患者，何时调整治疗方案
STAR*D研究的数据显示，超过50%的抑郁症患者对初始抗抑郁药治疗疗效不佳，这类患者的后续治疗面临多重挑战，包括患者工作效率降低、治疗满意度较差、存在残留症状或共病和预后不佳等。疗效不佳的患者可能面临着病程迁延、功能损害严重、工作和社会功能恢复受限、生活质量下降和医疗负担加重等多种不良结局。因此，在临床实践中，应对患者治疗方案进行早期、全面、个体化的评估和优化，尽早识别部分有效患者，实施基于评估的治疗，关注患者报告结局，以期改善患者结局。
刘忠纯教授：如何管理部分有效的MDD患者？
初始治疗疗效不佳时，应根据患者情况进行治疗方案优化，换用不同类型的抗抑郁药能够增加患者临床治愈的可能性。在不同抗抑郁药中，伏硫西汀具有卓越的疗效、安全性和较高的临床治愈率。此外，伏硫西汀对认知功能也有显著的改善作用。对于既往治疗部分有效的患者，最新证据表明，换用伏硫西汀治疗能够有效改善患者情感迟钝、认知功能和工作效率，且具有更高的症状和功能治愈率。
姚志剑教授：对于部分有效的MDD患者，如何确定合适的治疗方案，改善患者结局？
在部分有效的患者中，伏硫西汀在临床治愈率、功能恢复、治疗满意度等方面均优于去甲文拉法辛和阿戈美拉汀。此外，伏硫西汀可以有效改善部分有效患者的情感迟钝症状、动机和活力，改善MDD共病GAD患者的症状、功能和生活质量，改善工作人群的工作效率和出勤情况。因此，伏硫西汀是既往抗抑郁药治疗部分有效的抑郁症患者治疗的优选，可以有效帮助部分有效的患者实现治疗目标，全面恢复功能，尽早回归社会。
讨论
问题一：如何评估MDD患者初始治疗后是部分有效？请结合临床实践分析评估的时机、标准、工具等
张玲教授：应尊重患者的需求，但也应考虑患者需求的合理性。这就要求我们在疾病治疗的全过程中对患者不断进行疾病知识教育，使患者建立对抑郁症的正确认知。对患者的评估应分为三个阶段进行。第一个阶段是开始治疗前或首次诊断前。评估是诊断的重要部分，在诊断并开始治疗前，应对患者进行全面的生物学和心理社会评估，了解患者的社会背景，生活方式，早期识别患者是否存在部分有效的风险因素，有针对性地进行治疗方案制定和调整。第二个阶段是急性期治疗中。使用自评或他评量表，实施基于评估的治疗。有条件时，可进行药物基因组学检测、血药浓度监测等客观检查，快速、直观地评估患者药物治疗情况。开始药物治疗后，还应监测患者症状演变、不良反应、依从性，评估患者社会心理环境的变化，关注患者对治疗方案的满意度和信心，以及患者是否有条件增加物理治疗或心理治疗等问题。第三个阶段是远期评估。考虑到患者频繁前往医院就诊可能存在不便，可以尝试使用手机应用、小程序，手环等便捷的数字化途径，监测患者药物治疗的疗效，作息，生活规律，工作及家庭功能，执行力，记忆力等情况。
刘忠纯教授：近年来，量表评估在我国临床实践中的应用日渐广泛。然而，急性期的评估中，自评量表和他评量表的结果存在较大的不一致。在稳定期，二者评估的结果一致性较高。目前常用的HAM-D量表是上世纪60年代设计的，随着时代发展，需要进行一定的优化调整。我与团队开发了8条目的改良HAM-D量表，目前尚待更多的临床检验。
姚志剑教授：全面评估在部分有效的患者中尤为重要。首先应评估诊断是否合适，评估诊断亚型、共病情况、症状特征。其次，治疗手段也十分重要，应参考指南共识中对不同亚型的抑郁症的治疗推荐进行选择。在选择抗抑郁药时，初始治疗即应选择可以达到治疗目标的药物，可根据循证证据，各国指南，结合临床经验，选择合适的抗抑郁药。此外，在对部分有效的患者进行评估时，还应结合主观与客观、自评与他评量表的结果，实现个体化治疗。
李凌江教授：在临床实践中，目前的心理测量工具尽管存在其局限性，但仍应充分使用这些工具，在不断的临床应用中对心理测量工具进行优化，使其逐渐达到理想的信度。
问题二：在SSRI/SNRIs治疗部分有效的患者中，如何调整治疗策略？（加量、换药、增效）
张玲教授：调整治疗策略时，首先应评估当前治疗方案是否充分。在治疗充分的情况下，还应评估患者未能得到改善的症状领域是否为治疗药物的优势领域。例如，患者使用的药物可针对性改善动机/快感，而患者在动机/快感方面未表现出理想的改善，则可加量治疗并观察一段时间；反之，若患者在其他方面的改善不理想，则应考虑换药或增效治疗。若多次换药或增效治疗后仍疗效不佳，则可考虑住院治疗、ECT、rTMS或有创的神经调控治疗等。
刘忠纯教授：在SSRI/SNRIs疗效不佳时，可考虑多靶点抗抑郁药伏硫西汀。还可考虑物理治疗和心理治疗等策略。此外，运动、瑜伽等生活方式干预也可作为辅助治疗手段。
李凌江教授：对于部分有效的患者，应充分了解、评估其服药依从性、副作用情况（有时，副作用会影响患者服药后的“正作用”）、心理社会因素和共病情况等。一般情况下，部分有效的患者应首先考虑调整剂量，足量足疗程治疗后仍部分有效应考虑换药。患者部分有效时，还应评估目前未能改善的方面是否与治疗方案相关，如仍存在的症状与目前的治疗药物或治疗方案有关，则应考虑调整治疗方案。
问题三：临床实践中，如何看待患者报告结局(PRO)的使用？如何看待患者对于治疗的满意度？
张玲教授：目前的PRO局限于自评量表，应用时需注意结合患者病情。PRO更适合轻-中度的抑郁症患者。未来应开发更多的PRO评估形式，如视觉模拟、数字表情等。此外，患者的功能恢复即使不借助评估，也可通过询问患者的职业功能、生活方式等来了解。若患者不具有完成PRO评估的能力或对PRO依从性不佳时，还可与家属进行沟通。
刘忠纯教授：因抑郁症的症状异质性较高，目前PRO在抑郁症中的应用缺乏足够的依从性。
姚志剑教授：关于患者满意度，应充分利用现有的测量工具，与患者建立良好的治疗联盟，实现协同治疗，共同制定并实现治疗目标，提高患者满意度。
总结
本次会议中，四位“大咖”分别分享了自己的真知灼见，围绕部分有效的患者进行了全面的分析。在抑郁症药物治疗的临床实践中，应对患者治疗方案进行早期、个性化的评估和优化，及时识别部分有效的患者，调整治疗方案。对于初始治疗疗效不佳的患者，可考虑换药其他类型的抗抑郁药，提高患者临床治愈的可能性。伏硫西汀疗效与安全性俱佳。在部分有效的患者中，伏硫西汀后可全面改善患者抑郁症状、动机、精力、功能、生活质量和治疗满意度，是部分有效患者换药的优选，能够帮助部分有效患者全面控制症状、恢复功能，尽快实现回归社会的治疗目标。
